2022年度医院委托书格式范本3篇
下面是小编为大家整理的2022年度医院委托书格式范本3篇,供大家参考。
医院委托管理,是将在企业中很成熟的一种管理理论和方法根据医院的特点经过改造后被移植到医院管理中的一种做法。本文是范文大全小编为大家整理的医院的委托书格式范文,仅供参考。
医院委托书格式范文一:
住院病人授权委托书兼住院承诺书
科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁,
因 来医院诊治,根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜,授权范围如下:
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗,接受医方询问,签署相关文件。
2、代我了解病情,并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施,同意或拒绝输注血液及血液制品,同意或拒绝手术方案,同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施,并处理与患者有关的其它事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。
同时,我和我的委托人承诺如下:
住院期间,患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时,由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下,自愿作出上述承诺。
患者签名(手印):
身份证号:
住址:
联系电话:
签具日期:
年 月 日 时 分
代理人签名(手印):
身份证号:
住址:
联系电话:
与患者关系:
签具日期:
年 月 日 时 分
医院委托书格式范文二:
医院委托书
兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托___________代为向贵院申办。
此致医院
受托人:
身份证号:
电话:
委托人:
身份证号:
电话:
年 月 日
医院委托书格式范文三:
患者授权委托书
委托人(患者本人):
性别 年龄
有效证件号码:
住址:
受托人:
性别 年龄 联系电话:
有效证件号码:
住址:
与患者关系:
□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,
全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:
(手印) 年 月 日
受托人签名:
(手印) 年 月 日
推荐访问:委托书 范本 格式 医院委托书格式范本3篇 医院委托书格式范文3篇 医院委托书怎么写范文
热门文章:
- 食堂工作人员年度个人总结4篇2024-01-29
- 小学数学教师年度个人工作总结9篇2024-01-29
- 英语教师学期个人总结14篇【优秀范文】2024-01-29
- 2023最新医药销售代表个人工作总结3篇(范文推荐)2024-01-29
- 2023年度杜绝麻痹思想大反思报告6篇2024-01-29
- 新时代青年如何弘扬劳模精神6篇(2023年)2024-01-29
- 2023年真抓实干方面存在的问题及整改措施4篇2024-01-28
- 民警思想状况分析报告民警队伍状况分析报告15篇(完整)2024-01-28
- 幼儿园大班班主任个人工作总结6篇【完整版】2024-01-28
- 2023行政部年终总结模板13篇【通用文档】2024-01-28
相关文章:
- 按揭购房委托书模板2022-06-23
- 车辆审车委托书2022-06-23
- 2022公司和个人委托书模板2022-06-23
- 车辆年审委托书范本3篇2022-06-23
- 2022年办理房产证委托书范本【精选推荐】2022-06-23
- 2022年代理个人收款委托书范本(完整文档)2022-06-23
- 2022公司委托个人委托书范本(完整)2022-06-23
- 2022年度房地产全权委托书2022-06-23
- 车辆异地年审委托书(全文)2022-06-24
- 学校环境分析职业生涯规划范本2022-05-25
- 工作范本网(完整)2022-05-25
- 2022年度5月主题党日活动记录范本(2022年)2022-05-25
- 2022年度双师型教师培训心得经典优秀范本五篇(精选文档)2022-05-27
- 建团百年团史学习心得体会最新范本五篇(完整文档)2022-05-27
- 2022年《团光辉历史》视频观后心得感受经典优秀范本五篇(范文推荐)2022-05-27
- 2022最新我梦想青春演讲稿经典优秀范本五篇2022-05-27
- 2022年度关于社区党建工作述职报告范本(2022年)2022-05-27
- 林业绿化工程施工养护问题分析及建设对策范本(精选文档)2022-05-27
- 无奋斗不青春主题演讲稿三分钟大全经典范本五篇【完整版】2022-05-27
- 市场调查报告格式说明(全文完整)2022-06-17
- 市场调查报告格式怎么写(范文推荐)2022-06-17
- 说明的格式要求说明说格式3篇2023-10-23
- 申请格式范文8篇【优秀范文】2023-11-06
- 2023有关总结的格式14篇(范例推荐)2023-11-17
- 2023年通知格式及7篇2023-11-19
- 标准格式的辞职信15篇(2023年)2024-01-01
- 年度工作总结格式14篇2024-01-07
- 2023年度会议议程格式及10篇(范例推荐)2024-01-12
- 2023年度会议议程格式7篇(范文推荐)2024-01-12