三甲医院复评审几年一次3篇

篇一：三甲医院复评审几年一次

　　三甲医院复评工作实施方案

　　为确保我院顺利通过2022年三甲医院的复评工作，根据XX省三级医院评审标准（2020年版）实施细则，结合我院实际，特制

　　定本方案。

　　一、成立三甲医院复评工作领导小组

　　组长：XX院长、XX书记

　　副组长：XX副院长、XX副院长

　　组

　　员：XX、X、XX、XX、XX、XX、XX领导小组下设办公室在三甲办，办公室主任：XX、副主任：

　　XX、XX工作职责：

　　.负责制定三甲复评工作实施方案；

　　.负责组织动员全院开展三甲复评工作；

　　.负责三甲复评工作实施决策等工作；

　　.负责协调解决三甲复评准备重大事项及对外联络工作；

　　.负责复评现场督查工作的对接安排等工作；

　　.负责整理三甲复评自评报告；

　　.负责与上级部门对接等事宜。

　　二、成立三甲复评督查小组

　　按照海南省三级医院评审标（2020年版）实施细则第三部分现

　　场检查实施细则要求进行分组，成立6个院内督查小组。（各组负

　　责条款见附件）

　　（一）管理1组

　　组长：XX副组长：XX成员：XX、XX、XX、XX（二）管理2组：

　　组长：XX副组长：XX成员：XX、XX、XX、XX（三）医疗组：

　　组长：XX副组长：XX、XX成员：XX、XX、XX、（四）护理组：

　　组长：XX副组长：周XX、XX成员：XX、XX、XX、（五）药事组：

　　组长：XX副组长：XX、XX成员：XX、XX、XX、（六）院感组：

　　组长：XX

　　XX、XX、XXXX副组长：X三甲复评督查小组工作职责：

　　.按照三甲办《三级医院评审标准》条款做好本组督查分工、解读，并制定本小组实施计划；

　　.指导科室按标准要求做好2018-2022年材料准备工作；

　　.每月组织小组成员对负责条款进行督查，针对本组检查中

　　发现的问题提出整改意见，追踪整改落实情况，并形成书面报告

　　送三甲办；

　　.配合外请专家现场指导，提出需要外请专家指导的需求。

　　.每月撰写本小组自评报告送三甲办。

　　三、成立科室三甲复评小组

　　成立临床医技科室三甲复评小组，由科主任任组长，护士长

　　担任副组长，质控员、医生和护理骨干为组员，设专职三甲秘书，有计划、有步骤完成本科室评审达标计划、医院阶段性工作安排

　　及资料准备工作。

　　四、工作实施步骤

　　（一）2022年1月底。完成三甲复评再动员、再部署工作，与科主任签订责任状，组织医院骨干到省三甲医院学习；完成三

　　甲现场评价条款解读工作。

　　（二）2022年2月-6月。各科室查漏补缺准备三甲复评材料；

　　完善全院管理制度制定及更新工作，全院管理制度装订成册，完

　　成院内自查、邀请院外专家现场指导、预评审。

　　（三）2022年7月。撰写三甲复评自评报告。

　　五、工作要求

　　（一）各部门、各科室要高度重视，精心准备。在保证日常

　　工作标准化、持续性的基础上，落实问题整改，踏踏实实做好三

　　甲复评工作。

　　（二）各部门、各科室要按照海南省三级医院评审标（2020年版）实施细则要求，认真整理资料。重点是要补齐补全2018年

　　-2020年缺失的资料，包括各类培训、演练等，各委员会要按制度

　　规定召开工作会议，整理并完善会议、纪要等资料。

　　（三）各分管领导要加强所负责的部门、科室准备工作的检

　　查，协调解决科室存在问题，督促各主任、护士长按医院工作布

　　置，做好迎接三甲复评督查工作。

　　（四）为确保我院三甲医院复评工作顺利通过，医院建立三

　　甲复评工作责任追究制。对复评准备工作落实不到位的科室、个

　　人将按照规定追责。

篇二：三甲医院复评审几年一次

　　三级甲等医院〔简称“三甲医院〞〕，是依照中国现行"医院分级管理方法"等的规定

　　而划分的医院等级之一。

　　三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中

　　国地对医院实行

　　“三级六等〞的划分等级中最高的一级。

　　考核的主要工程包括医疗效劳与管

　　理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参预等级评定。

　　三级医院：〔病床数在501以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生效劳和执

　　行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

　　甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。

　　中文名：三级甲等医院简称：三甲医院

　　类别：医院等级之一

　　三级医院标准：病床数在501以上、面向多地区

　　甲等标准：按分等评分标准获得超过900分

　　根本资质1根本条件1配备要求2评审标准4一、医院功能与任务(50分)4二、科室设置(30分)6三、人员配备(30分)7四、医院管理(140分)7五、医疗管理与技术水平(480分)10六、教学、科研管理与水平(105分)15七、思想政治工作与医德医风建立(65分)16八、统计指标(100分)1根本资质

　　根本条件

　　三级甲等医院标识

　　三级医院：

　　〔病床数在501以上〕是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生

　　效劳和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评

　　分标准获得超过900分为甲等。

　　[1]具体条件如下：

　　1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一

　　般设有相应的门诊部；

　　2．应有根本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供给等医技

　　诊疗部门；

　　3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和根本生活效劳；

　　4．应有相应的、系统的人员编配；

　　5．应有相应的工作制度与规章制度；

　　6．应有相应的医院文化。

　　配备要求

　　床位

　　住院床位总数501以上。

　　科室设置

　　(一)临床科室：至少设有急诊科、科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻

　　喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;

　　(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血

　　科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供给室、病案室、营养部和相应

　　的临床功能检查室。

　　人员

　　(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；

　　(二)每床至少配备0.4名护士；

　　(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；

　　(四)临床营养师不少于2人；

　　(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比

　　例不低于1%。

　　房屋

　　(一)每床建造面积不少于60平方米；

　　(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；

　　(三)日平均每门诊人次占门诊建造面积不少于4平方米。

　　设备

　　(一)根本设备：

　　给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护

　　仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀挪移式*光

　　机、*光机B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析

　　器肺功能仪。

　　支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀

　　胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵

　　引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外

　　线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫

　　外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化

　　过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温

　　箱、净化台、枯燥箱)。

　　(二)病房每床单元设备与二级综合医院一样；

　　(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

　　六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或者认可的医疗护理技

　　术操作规程，并成册可用。

　　七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

　　评审标准

　　医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持

　　“六重三不〞

　　原则，即重效劳、重管理、重质量、重安全、重根抵、重保障、不搞运动、不搞

　　形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参预等级评定。

　　考核的主要

　　工程包括医疗效劳与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三

　　级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标

　　准突出了

　　“以病人为中心〞的效劳理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季

　　度开一次病人意见座谈会。

　　医院还须设立免费饮水供给、公用、实行电子预约诊

　　疗等，要求化验室检查报告在24小时出结果，还要有收费价格公示，提供费用

　　查询，实行费用清单制度。

　　一、医院功能与任务(50分)

　　(一)医疗效劳(20分)

　　能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗效劳。

　　1．在高质量综合性医疗效劳的根抵上，提供高水平的专科效劳。承当危（wei）险

　　重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

　　2．有足够的医疗效劳辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在

　　地以外的地区或者省。

　　3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配

　　合急救中心迅速做出应急反响，承当灾害事故的紧急救援任务，并能承受成批伤

　　病员发展院急救。

　　4．开展心理卫生、遗传找寻门诊效劳和支持、指导社区医疗、护理、康复

　　医疗效劳。

　　(二)教学科研(15分)

　　1．承当高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人材。并承当

　　二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

　　2．承当国家、省(自治区、直辖市)科研课题。

　　(三)业务技术指导(10分)

　　履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立时常性技术指导与

　　合作关系，匡助开展新技术、新工程，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人材。

　　完成当地卫生行政部门的卫生或者支农工作。

　　(四)预防保健(5分)

　　1．开展安康教育

　　2．承当当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑

　　血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

　　3．参预城市初级卫生保健工作。

　　二、科室设置(30分)

　　医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在"医疗机构设置规划"的指导下

　　和整体开展的根抵上，加强专科建立，局部一级科室实行二级分科，突出专科优

　　势。

　　〔一〕临床科室(20分)

　　1．一级专业科室

　　应符合"医疗机构根本标准"及当地"医疗设置规划"的规定。

　　2．二级专业科室

　　科：

　　应至少设7个科室，以下科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经科、肾、分泌等专业科室。

　　外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

　　妇产科:应妇科、产科、方案生育等专业科室。

　　儿科：应设儿、新生儿等专业科室。

　　3．重点专科

　　重点专科应依据"医疗机构设置规划"设立。

　　全院应有3个以上的重点专科。

　　每重点专科有20病床。

　　4应设综合重症加强监护病房(ICU或者称综合加强医疗病房)或者专科重症加强

　　监护病房(或者称专科加强医疗病房)

　　〔二〕医技科室及其他业务科室(10分)

　　除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)

　　三、人员配备(30分)

　　医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人

　　员，除引应符合"医疗机构根本标准"外，还应满足以下条件:

　　〔一〕实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者

　　不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，、外、妇、儿、急诊科、手术室及

　　重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士构造合理(10分)

　　〔二〕主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

　　〔三〕

　　各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，普通二级

　　科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

　　〔四〕营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

　　〔五〕

　　输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况

　　确定。(3分)

　　医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

　　四、医院管理(140分)

　　1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或者兼职人员负责。

　　2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的"医疗机构管理条例"及卫生部发布的"医疗机构管理条例实施细则"、"全国医院工作条例"、"医院工作

　　制度"与"医院工作人员职责"，并结合医院实际，认真制定和不断

　　完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

　　3．医院实行目标管理，应制定中、长期开展规划和年度方案。作好执行进

　　度发协调，检查、考核与评价。

　　4．建立健全院、外的监视制度，定期对医院工作和医疗效劳质量发展评价。

　　5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国医院管理动态，强化科

　　学管理意识；医院领导必须承受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专

　　业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要承受岗位培训

　　6．有在职人员培训方案和经费

　　7．医院职工对院领导班子构造、合作和工作满意度≥80%。

　　1．有健全的信息管理组织和有关工作制度

　　2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

　　3．档案管理按"科技事业单位档案管理升级方法"(国家二级)标准执行。

　　4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计

　　算机管理。

　　5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

　　6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反响与利用。

　　1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

　　2．严格执行收费标准，实行主要效劳工程明码标价。

　　3．贯彻“勤俭办院〞的方针，加强经营管理逐步开展本钱核算。

　　1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

　　2．医院设备实行方案管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更

　　新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，防止重复

　　购置。

　　3．医院应重点保证"医疗机构根本标准"规定到达的设备和其他根本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。

　　有关大型设备按卫

　　生部有关规定执行。

　　4．贵重设备要建立档案，专人管理。

　　1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

　　2．般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

　　3．主动、及时为医教研和职工生活效劳。做倒三下(下收、下送、下修)，保

　　证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职

　　工、病人)。

　　4．故意外情况下的供电措施确保应急需要

　　1．医院建立要有总体规划，新建、改建、扩建要发展可行性论证、资料保

　　存完整，符合卫生部"综合医院建造标准"等建造规。

　　2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供给室、急诊科等部

　　门的建造布局及人、物流向合理。室采光、色采设计符合卫生学要求。

　　3．医院旧建造有定期维修方案，不得在危房中从事医疗活动。

　　1．有健全的医院安全保卫管理组织。

　　2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进

　　展评价。

　　3、对易发生危（wei）险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧

　　舱氧气供给室危（wei）险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等

　　消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

　　严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

　　1、保持医院清洁卫生]

　　2、门诊、病房等医疗去制止吸烟；保持整洁、肃静。

　　3、搞好院绿化、美化和道路硬化。

　　4、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

　　五、医疗管理与技术水平(480分)

　　1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副

　　院长分管业务工作。

　　2．制定切实可行的全院医疗业务建立规划和工作方案，并组织实施。

　　3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规、操作规程和医疗质量标准，并组织

　　实施

　　4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理部约束

　　机制，发展全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质

　　量管理发展监视、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医

　　疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管

　　理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

　　5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制

　　度加强院、科、主治医师三级的检查考核。

　　病历书写要求清晰、规、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨

　　论意见不得弄虚作假。

　　6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防，及时发生和纠正过失事故苗头。

　　对已发现的过失、事故要及时

　　上报，正确处理，吸取教训，总结经历，改进工作。

　　管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

　　门诊管理，改善效劳态度，简化手续、方便群众，努力消除

　　“三长一短〞(挂

　　号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，外妇儿科每天应有

　　副主任医师以上人员出门诊，其中科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上

　　人员在岗，承当指导低年资医师匡助解决疑难问题的任务。

　　本院医师出门诊人数

　　应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

　　加强急诊科建立，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市

　　规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆

　　配备等方面发展落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

　　10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。

　　11．医技科室树立和坚持为临床第一线效劳的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。

　　缩短预约和发报告的时间。

　　检验科必须建立室质量控制系统，并

　　参加卫生部临床检验中心或者本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须

　　参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).

　　床学研究和临床用药的监视与指导。

　　1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

　　2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。

　　药积极创造条件设

　　护理副院长，实行三级或者二级管理。

　　3．切实落实卫生部"医院工作人员职责"的有关规定，充分发挥中级以上技

　　术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

　　4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

　　5．建立整体护理病历，并不断完善。

　　6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

　　7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

　　8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

　　、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；

　　有分级培养目标、培养方案，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用方案药落实到个人。

　　10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须承受国家和省

　　(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

　　1、医院要坚持对卫生技术人员发展根抵理论、根本知识、根本技能(简称

　　“三基〞)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严〞)。

　　2、“三基〞培训必须全员参预，“三基〞考核必须人人达标。

　　3、要把“三严〞作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

　　4．医护人员人人掌握手心复急救术。

　　1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

　　2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设

　　施。

　　3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

　　4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格发展正

　　确的无菌技术操作。

　　5．有合理使用抗生素的管理方法。

　　6、特殊区域的管理应到达卫生部"医院感染管理规"的要求。

　　7、消毒供给室应到达卫生部"医院消毒供给室验收标准(试行)的要求"。

　　8、消毒物品、物体外表、手、空气现场采样检验要到达规定的要求。

　　1．严格执行卫生部"采供血机构和血液管理方法"及有关规定，输血工作纳

　　入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

　　2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标

　　和质量管理信息反响系统。

　　3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输

　　血前的检验和核对制度。

　　4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理方法。

　　5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反响及输血感染疾病

　　的登记报告和调查处理制度。

　　6．输血科应到达卫生部有关规定的要求。

　　医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能承受二级和局部三级

　　医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

　　1．临床科室(见一)(60分)

　　2．医技科室(见二)(60分)

　　3．重点专科(60分)

　　〔1〕、能开展“一〞所列之重点专科诊疗技术，每一个重点专科要到达国或者

　　省级先发展列。

　　〔2〕、科主任或者学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国本专业学术

　　领域有一定的知名度。

　　〔3〕、专业人材形成梯队。

　　〔4〕、能开展与重点相应的实验研究。

　　〔5〕、部(委)省级以上科研成果。

　　〔6〕、国际间的学术交流。

　　〔7〕、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或者省级学术刊物发表的论文≥2篇。

　　4、护理(20分)

　　〔1〕、重点专科护理到达国先进水平。

　　〔2〕、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。

　　〔3〕、能承之中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

　　〔4〕、开展护理科研每年护理科研或者革新工程≥2项。

　　〔5〕、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

　　六、教学、科研管理与水平(105分)

　　(一)、教学科研管理(45分)

　　1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有

　　人分工负责教学、科研管理工作。

　　2．有切实可行的教学科研规划和工作方案，并组织实施与评价。

　　3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监视、有检查、有评价。

　　4、有比拟稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。

　　5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

　　本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满

　　足临床教学的需要。

　　6、执行卫生部有关“教学医院〞的管理规定。

　　〔二〕、教学、科研水平(60分)

　　医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

　　1、完成高等医学院校的临床实习任务

　　2．独立培养硕士或者博士研究生。

　　3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。

　　4．每年承当部委省级以上科研课题≥2项。

　　5．在统计年度，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；

　　参加国际学术交流≥1次。

　　6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

　　七、思想政治工作与医德医风建立(65分)

　　〔一〕、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民效

　　劳的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

　　〔二〕、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

　　〔三〕、坚持发展爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法

　　制教育。(5分)

　　〔四〕、加强医德医风建立，贯"医务人员医德规及实施方法"，建立健全廉

　　洁行医措施，坚决反抗不正之风，奖惩清晰。〔13分〕

　　〔五〕、以病人为中心，优质效劳。(13分)

　　〔六〕、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

　　〔七〕、建立健全群众和社会监视制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

　　八、统计指标(100分)

　　1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

　　2．手术先后符合率≥90%。

　　3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。

　　4．*线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占

　　分)。5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

　　6．大型*光机检查阳性率≥50%。

　　7．*光摄甲片率≥40%。

　　8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

　　9．血液室间质评全年平均及格(改进偏离指数

　　DI≤2)。

　　10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

　　11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

　　12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

　　13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。

　　14．病房危重病人抢救成功率≥84%。

　　15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

　　16．同一病例一周再住院率(检查时确定病种，同级医院比拟)处于同级医院

　　较低水平。

　　17．住院产妇死亡率≤0.02%。

　　18．活产新生儿死亡率≤0.5%。

　　19．麻醉死亡率≤0.02%。

　　20．门诊处方合格率≥95%。

　　21．门诊病历书写格式合格率≥90%。

　　22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

　　23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

　　24．一人一针一管一灭菌执行率100%

　　25．住院病人治疗饮食就餐率100%

　　26．住院病人就餐率≥80%

　　27．医院感染率≤10%

　　28．医院感染漏报率≤20%

　　29．无菌手术切口感染率≤0.5%

　　30．病床使用率适宜围85%-93%

　　31．平均住院日≤18天

　　32．病床周转次数≥17次/年

　　33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

　　34．完成指令性任务100%

　　35．卫生技术人员“三基〞考核合格率(合格标准为80分)100%

　　36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

　　37．根抵护理合格率(合格标准为90分)100%

　　38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%

　　39．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需

　　要，护理文件由各地自定)。

　　40．开展整体护理病房数≥20%

　　41．急救物品完好率100%

　　42．常规器械消毒灭菌合格率100%

　　43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

　　44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

　　45．成份输血使用率70%计算公式：

　　年度各种成份血使用量(袋)=年度各种成份血使用量〔袋〕+年度全血使用量

　　〔袋〕×100%

　　46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

　　47．单位病种病死率低于卫生部发布的病种质量控制标准。

　　48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部发布的病种质量标准。

　　49．法定报告传染漏报率0。

　　50．医疗责任事故发生次数0。

篇三：三甲医院复评审几年一次

　　三甲医院复审的心得体会

　　三甲医院复审的心得体会范文4篇

　　紧张而忙碌的“三甲复审”工作终于结束了，在这三天的时间里，每一分每一秒的显得如此的紧张，因为这不仅仅是更我们个人素质与能力的体现，更是关系到医院的荣誉。每个人都时刻准备着，等待着。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序的忙碌着。虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证护理工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位护士而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。

　　回首几个月的“复审”工作，虽然辛苦却很充实，那些大家一起学习努力的场景还时常在脑海闪现。在这半年多的时间里我们学到很多知识，也懂得了很多道理，使自己有了很大的提高。在护士长的带领下，我们都调整好了状态，以积极、健康和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。

　　每个人都积极地搜集资料，认真学习各种规章制度，为了如期完成任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照、整改、再对照、再整改，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补。同时在日常护理工作中，护士长要求我们把之前做的不足的地方做到位，以前做到位的方面继续坚持下去。我们更加关注患者的需求，注意提高个人护理技能，变被动服务为主动服务，变“病人要我做”为“我为病人做”，做到及时、到位、专业、规范、安全、舒适的护理。体现了“爱心、耐心、细心、责任心、诚心和热心”的服务理念。每周四晚全科人员定时学习，同时周一上

　　班人员下班继续学习，以巩固复审的理论知识。另外，护士长也会在第一时间向我们传达院里的会议精神，让我们随时掌握最新的复审动向，这些都为我们进行复审工作提供了有效的资源与准确的方向，使得复审工作顺利的进行。作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。

　　随着工作的推进与复审时间的渐渐临近，我们每个人都感觉比较紧张，但一想到要复审顺利通过，我们还是尽力克服了个人的困难，以工作为重，紧密地团结起来为全科室的复审准备工作共同努力。在这段时间里，全科人员以高度责任感和集体荣誉感，无论资历高低，团结协作、相互学习、相互帮助、共同提高，大家心往一处想、劲往一处使，目标明确，态度积极，唯恐自已的些许不足会给科里丢分。在工作中一丝不苟，对患者更是关怀备至，为这次创评检查工作顺利进行打下了良好的基础。

　　通过这次复审工作，使我的个人工作态度与护理技能水平都有了一定程度的提高在今后的工作中，我将不断努力提高自己，为广大患者服务。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。

　　1月22日，我们迎来了卫生厅对我院三级甲等医院的带教评审。大家齐心合力，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，直面这次挑战，因为我们深知，这次带教评审对我们医院来说，不仅是挑战更是机遇，是医院长远发展的需要，是我们创造更完善更优质服务的动力。虽然我是一个刚进入医务处的，但在这几个月的学习和生活里，我感受了太多的感动、热情、坚持、严谨和乐观。罗处长等领导丰富的管理经验和一丝不苟的工作作风以及同事们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。

　　在这个团结的集体里，在这样一个关键时刻，我们欣然地、全力以赴地投入到评审准备工作中。在这短短的几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，评审的过程固然辛苦，但我们也学到了很多的知识。按照评审标准中的每一条要求，一次次地整改、完善。从各种资料收集整理，各种制度的力求完善到最终完成科室督查以及进一步的持续改进，尽管每个环节都需要付出大量心血，然而我们没有一个人抱怨，更没有人请假，没有人退缩。上班时间完成不了的就放弃休息时间去整改，去学习，去强化，去完善，不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，责任心也好，使命感也好，内心的职责使我们以饱满的热情投入到工作当中。

　　检查那几天，我们在蒋副处长的带领下，人人精神抖擞，全力以赴的做好督查工作。没有最好，只有更好！每一件事情，每一个督查报告，我们都力求尽善尽美；每一次加班之后拖着疲惫的身躯回家，每一次学习完大家欣慰的笑容都镌刻满努力的痕迹。让我们付出百分百的努力来接受三甲的严峻考验！狭路相逢勇者胜，我们每个人都亮出了自己的宝剑，我坚信我们终将成功，不管是检查人员，还是每一位患者亦或每一个步入这个医院的人，他们都将见证我们的付出和努力，真切地感受我们医院的变化。

　　“源于心、爱显于形、技精于研、业兴于勤”是我院多年来坚持的信念，这不仅仅是一句口号，更是我们工作行为的标准，即便评审结束了，我们的工作依然还会继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的"在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情。我们会用汗水和热情，继续书写我院作为三甲医院的荣耀和辉煌。雁过长空，最美的是那惊鸿乍现的一撇。对我们来说，三甲评审正是见证我们医院一次蛹化成蝶的机会，这是我们医院从成立到现在乃至未来发展史上一次重大的转折。我坚信，我们医院会越来越好，我们的明天也会更加辉煌与美丽！

　　迎接“三甲复审”工作仍在如火如荼地进行着；这段时间，每天下班后，我都要和科室同事一起练习护理操作，熟记各项规章制度及护理常规等。

　　尽管牺牲了下班后的休息时间，尽管每天的护理操作单调枯燥，尽管神经因“三甲复审”工作而紧绷，我依然毫无怨言！“三甲复审”工作每隔几年才进行一次，能赶上这样的检查机会，也是一种幸运！“梅花香自苦寒来，宝剑锋从磨砺出。”作为一名护理人员，只有勇敢面对每次检查工作，通过检查提高和巩固自己的业务技能，才能为患者提供更高质量的医疗服务；只有认真对待每次检查工作，才能造就“细致、耐心、热情”的服务精神；只有把每次检查工作都当成日常工作，才能保证医疗质量的始终如一。

　　迎接评审的日子的确很苦，但我会以苦为乐，把评审工作当成提高自己业务技能的一次机会。我相信“世上无难事，只怕有心人！”；经历过这次评审工作，无论是在业务技能上，还是服务理念上，我都会有一个质的提高！

　　20xx年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。

　　等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据"三甲"复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

　　1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

　　2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

　　3、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

　　4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

　　⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

　　⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

　　⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

　　⑷每月在院内网上对麻醉科自体血液回输率进行评价公示。

　　⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。

　　⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。

　　通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。

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