电子病历管理制度6篇

篇一：电子病历管理制度

　　电子病历使用管理制度

　　1.目的：为促进我院电子住院病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及相关文件，结合我院实际情况制定本规定。

　　2.使用范围：各科室

　　3.定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

　　4.内容：

　　4.1电子病历管理总则：

　　4.1.1本院电子病历信息系统由信息科管理，信息科负责电子病历系统的建设、运行和维护，确保电子病历系统的安全、稳定运行，负责对本单位工作人员的操作业务培训等。

　　4.1.2医院建立院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。电子病历书写质量控制由质控科负责。

　　4.1.3医院根据《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等文件要求，设定对电子病历的质量监控要点，制定质量控制方案。

　　4.1.4各临床科室科主任和护士长作为科室管理电子病历使用管理的第一责任人，可以指定专人具体落实运行管理制度，并负责与医院管理部门协调沟通。

　　4.1.5根据电子病历信息安全保密制度，信息系统对各类使用人员实行授权管理和权限控制，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。

　　4.1.6住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后病历由病案室统一管理。

　　4.1.7归档后的电子病历采用电子数据方式保存，打印纸质版本同步保存，保存的纸质版本需在规定时间内完整打印并有各级医护人员手写签名。

　　4.1.8打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印出的纸质病历符合长期保存的要求。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。

　　4.1.9电子病历的查阅、调用与复制、复印严格按《病案管理制度》、《病案复印管理制度》执行。

　　4.2电子病历系统使用管理：

　　4.2.1各级医护人员在电子病历录入时应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

　　4.2.2电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》相关文件执行，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

　　4.2.3电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行

　　4.2.4医护人员在录入病史资料时，同一患者的相同信息可以复制、引用，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

　　4.2.5操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，因个人用户信息泄露导致的责任，由信息系统记录操作员承担。

　　4.2.6电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予签名确认。

　　4.2.7电子病历系统设置医务人员使用、审查、修改的权限和时限：

　　4.2.7.1权限划分：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改下级医师病程、病历质量控制等操作；病案室可执行病案编目、归档、借阅审批等操作。

　　4.2.7.2时限设定：按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关规范文件所规定的时限设定。医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　4.2.7.3医技、管理职能部门等岗位人员因诊断、质控等工作需要依据权限可以浏览患者的病史资料，但不得修改、拷贝病历资料。

　　4.2.8电子病历的修改应符合下列要求：

　　4.2.8.1医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识；

　　4.2.8.2电子病历书写记录审签提交后系统自动保存历次修改痕迹、标记及修改的准确时间和修改者的信息（工号），并提供保留痕迹打印的功能；

　　4.2.8.3出院病历由病案室签收后，病历内容修改需由医务人员申请由病案室审批打回后修改，医务人员应按照开放权限、时限修改电子病历，修改后内容由修改者打印签名后方可生效；

　　4.2.8.4归档病历不允许进行修改。

　　4.2.9电子病历的传输和存储：

　　4.2.9.1电子病历系统数据原则上仅用于本院信息系统间共享及传输；上级部门因区域共享等管理要求传输、上报的电子病历信息，需按照上级部门要求，做好网络安全防护工作，专线加密传输；

　　4.2.9.2电子病历资料统一存储，信息科需做好电子病历信息系统数据存储和备份工作，确保电子病历数据安全。

　　4.2.10电子病历的使用：

　　4.2.10.1医务人员因诊疗、科研、教学等工作需要，需查询调阅相关病历资料，需由科室申请并经审批后授权、限时查阅；病历资料须对患者隐私信息进行脱敏后使用；

　　4.2.10.2患者、第三方医疗保险等部门查询调阅患者电子病历资料按《病案管理制度》、《病案复印管理制度》等相关规定执行。

　　4.2.10.3维护患者的隐私权，未经患者本人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用其个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开其个人信息；凡违反国家法律法规，违反本管理规定，伪造、篡改、窃取、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

　　4.3电子病历安全管理：

　　4.3.1信息科按照国家网络安全等级保护要求，做好电子病历信息系统的网络安全防护；

　　4.3.2信息科每天对电子病历系统数据库进行备份，不定期进行备份数据恢复测试，确保备份数据可用性；

　　4.3.3电子病历系统严格按照工作岗位、职责授权，被授权用户自行保管好个人使用账号、密码信息，要求系统登陆密码符合密码复杂度要求（密码不少于

　　6位，由大小写字母、特殊字符和数字组成）；

　　4.3.4电子病历记录患者信息属个人隐私，使用电子病历信息，严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》，未经允许，不得以任何方式不正当地使用其个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开其个人信息。

　　5.参考文件：无

篇二：电子病历管理制度

　　______________________________________________________________________________________________________________电子病历使用管理制度

　　为促进我院电子住院病历合理应用与完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写基本规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

　　第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，除能够等同实现传统病历的全部功能外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

　　第二条：电子住院病历建立

　　1．电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

　　2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、专业组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

　　3．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。

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　　______________________________________________________________________________________________________________4．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

　　第三条：电子住院病历完成时限

　　1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

　　2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成.3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

　　4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

　　5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

　　第四条：电子住院病历格式要求

　　1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相关部门要求进行统一维护，制定的统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

　　2．电子住院病历的书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写；无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文；中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

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　　______________________________________________________________________________________________________________3．病历页眉及页脚格式、字体由信息科统一制定；正文字体大小按医疗文书不同种类由信息科统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。

　　4．电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等。

　　5．医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

　　6．病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

　　第五条：手术相关记录

　　1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

　　2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

　　3．急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前总结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

　　4．术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

　　5．手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后1小时内立即完成，时间以手术结束时间为起始计算点。

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　　______________________________________________________________________________________________________________6．各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按正常手术进行管理，其医疗文书的书写也按正常手术管理规范进行。

　　第六条：电子住院病历签名与修改

　　1．实习、进修医务人员（未取得我院处方权）、试用期医务人员书写的电子住院病历，必须经过我院具有处方权限医务人员审阅、修改并电子签名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成签名时间。

　　2．电子住院病历完成后仅对其保存，未行电子签名确认，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。

　　3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名，解除签名的电子住院病历将回到保存状态，各级医师均可对其进行修改。

　　4．各级医师可以修改下一级医师签名的电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子住院病历。

　　第七条：电子住院病历打印

　　1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印，打印病历为最终有效病历。

　　2．不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

　　3．电子住院病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

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　　______________________________________________________________________________________________________________4．患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录，术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

　　第八条：电子住院病历权限与维护

　　1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

　　2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师、教授、副教授），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

　　3．教学科负责将新来院实习医师名单（含研究生及进修医师）、实习起止时间、实习科室等内容报送给信息科，由信息科进行权限维护。

　　4．新获得本院处方权医师（包括进修医师、研究生、新入职员工）由医务科负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

　　5．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务科，医务科报信息科进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

　　6．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名、人事科审核后报信息科进行权限的调整。

　　7．调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消精品资料

　　______________________________________________________________________________________________________________权限或调整相应权限。

　　第九条：电子住院病历保管

　　1．电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。

　　2．信息科须对电子住院病历进行灾难备份。

　　3．电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

　　4．信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。

　　5．电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。

　　第十条：电子住院病历的查询、使用

　　1．我院电子住院病历的调用由医务科及信息科负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由信息科提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。

　　2．各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供患者或他人。

　　3．电子住院病历可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。

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　　______________________________________________________________________________________________________________4．调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室主管领导签名后，由医务科审批，信息科协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，信息科有权拒绝。

　　第十一条：电子住院病历系统修改与补充

　　1．各科室需对电子住院病历文书进行增减，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，由信息科依据审批结果对系统进行维护。

　　2．信息科在收到申请后，对系统的调整原则上于一周内完成，对超出规定时间无法完成的，必须与申请科室及主管部门进行沟通。

　　3．各科室及医务人员可以对电子住院病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

　　第十二条：罚则

　　1．非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。

　　2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任，医院对此概不负责。

　　3．违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。

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　　______________________________________________________________________________________________________________4．私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。

　　第十三条：原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。

　　第十四条：本暂行规定由医务科负责解释。

　　第十五条：本规定自公布之日起施行。

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　　医务科

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篇三：电子病历管理制度

　　电子病历管理制度（一）

　　一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

　　二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。

　　三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

　　四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。

　　五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。

　　六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

　　七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家、规范执行。

　　八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。

　　九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。

　　十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。

　　十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。

　　十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

　　1/2十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。

　　十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

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篇四：电子病历管理制度

　　门诊电子病历管理规定

　　公司标准化编码[QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

　　门诊电子病历管理制度

　　为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。

　　一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。

　　二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。

　　三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。

　　四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；

　　五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；

　　六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；

　　七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

篇五：电子病历管理制度

　　电子病历管理制度

　　第一章总则

　　第一条为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。

　　第二条(适用范围与实施步骤)本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。

　　第三条(主管部门及其职责)安定区卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：

　　(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;(三)指导、协调电子病历的实施;(四)监督、稽查电子病历的使用;(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

　　第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;

　　(三)保证电子病历的安全运作;(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

　　第六条(实施原则)参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法令、行政法规，遵守诚实信誉准绳。

　　第二章电子病历实施的基本要求

　　第七条(医疗机构准入)(一)实施电子病历的医疗机构应当向XXX提出申请，经审批后实施。

　　(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

　　1.具有保证电子病历实施的技术设施。

　　2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

　　3.具备包管电子病历实施的各种安全措施。

　　4.专业人员取得电子病历使用资格。

　　5.法律、法规规定的其他条件。

　　第八条(医疗机构的义务)实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

　　(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

　　(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。

　　(三)实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全题目，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

　　第九条(电子病历系统运行要求)(一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

　　(二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

　　(三)电子病历系统必须采用国家审定的安全失密产品。

　　(四)电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业尺度。

　　(五)电子病历系统运行工夫必须正确，工夫记实必须完整。

　　第十条(认证制度)本院电子病历活动的身份有效证明实施数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家

　　批准的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也能够到认证机构申领数字认证证书。

　　第十一条(电子病历签字)(一)实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的有效性。

　　(二)签字人可以选用数字证书管理机构(CA)提供的签字服务，或选用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部门的批准。

　　(三)签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能接受其签字的医疗机构。

　　(四)电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时间。

　　第三章电子病历建立

　　第十二条(建立准绳)(一)电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

　　(二)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

　　(三)电子病历的建立应按照划定的程序进行。

　　(四)建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

　　(五)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

　　第十三条(书写要求)医疗机构建立的电子病历必须满足以下的要求

　　(一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

　　(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

　　第十四条(病历签收)(一)医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。

　　(二)实医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务

　　人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

　　第十五条(完成时限)(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

　　(二)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　第四章电子病历修改

　　第十六条(修改权限)(一)医务人员应按照卫生行政部门付与的权限修改电子病历。

　　(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份辨别。

　　第十七条(修改留痕)(一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

　　(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。

　　(三)电子病历修改时必须标记准确的时间。

　　第十八条(修改签字)(一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

　　(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

　　第五章电子病历储备与保管

　　第十九条(电子病历存储要求)

　　(一)电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

　　(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。

　　(三)医务人员在誊写或修改电子病历时应及时在本地备份;誊写或修改终了后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电子病历储备机构备份。

　　(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

　　(五)作为电子病历的储备机构，必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权，以获得电子病历储备机构的资质。

　　(六)负责储备电子病历的储备机构必须对电子病历进行灾害备份。

　　(七)发生医疗变乱争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将储备于电子病历储备机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。

　　第二十条(电子病历保管要求)(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，具体负责本机构电子病历的保存与管理工作。

　　(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

　　(三)电子病历的保管需满足下列要求：

　　1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

　　2.电子病历档案的存留工夫不得少于法令划定的纸张病历的存留年限。

　　3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

　　4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何构造和个人不得自行销毁电子病历。

　　第二十一条(证据留存)如果法令要求某些病历文件、记实或信息必须留存，则此种要求可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

　　(一)其中所含信息可以调取，以备日后查用;

　　(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历;第六章电子病历调用与交换

　　第二十二条(调用申请人)调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗变乱处理条例》及配套文件汇编保护;《医疗变乱处理条例》及配套文件汇编未作划定的，受其他有关法令、法规保护。调用申请人包括以下人员或机构：

　　(一)患者本人或其代理人。

　　(二)死亡患者近亲属或其代理人。

　　(三)保险机构。

　　(四)因管理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

　　(五)其他法令许可的个人或构造。

　　第二十三条(调用申请人合法性审核)医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申请人应当按以下要求提供有关证明材料：

　　(一)申请工钱患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

　　(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

　　(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

　　(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

　　(五)申请工钱保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准

　　的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　(六)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

　　第二十四条(电子病历交换的要求)电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家失密和法令有关隐私权保护的划定。

　　电子病历的交换应满足以下要求：

　　(一)电子病历的接受方必须提交有关证明。

　　(二)现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。

　　(三)电子病历交换采用主管部门提供的尺度代码进行。

　　第二十五条(常识产权保护)实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

　　第七章法令责任

　　第二十六条(法令义务)电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法令、行政法规和其他有关划定。任何构造或者个人，不得利用电子病历系

　　统从事危害国家利益和公民正当权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

　　第二十七条(法律责任)(一)凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

　　(二)泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

　　(三)加害别人常识产权的，依法承担相应的赔偿责任。

　　以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追查其刑事责任。

　　第二十八条(有关法律纠纷的解决)电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和法律部门投诉或起诉。

　　第八章附则

　　第二十九条(定义)本办法下列术语的含义：

　　电子病历，系指使用计算机信息手艺建立、储备、传输和调用的数字化医疗记实。电子病历应包括传统病历的一切信息，并能够同等实现传统病历的所有功能。

　　电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医疗机构以及电子病历系统运作服务商。

　　电子署名，系指在电子病历中，以电子方式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联系的数据，它可用于辨别与电子病历有关的署名持有人和解释此人认可数据病历所含信息。

　　数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。

　　第二十九条(电子病历的分步实施)

篇六：电子病历管理制度

　　无锡渤海医院

　　电子病历应用治理制度

　　依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《医疗机构病历治理规定》、《病历书写根本标准》、原卫生部《电子病历根本标准〔试行〕》、《江苏省实施<电子病历根本标准〔试行〕>细则》等规定要求，为进一步标准我院电子病历应用治理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，制定本制度。

　　一、实施电子病历系统的治理部门

　　1、医务科、护理部负责电子病历系统医疗标准的制定、应用、质量监视、质控检查和封存。

　　2、病案室负责出院病历的治理，包括：归档、保管、调阅和复制。同时帮助出院病历的质控检查。

　　3、信息科负责电子病历系统建立、运行、维护、培训与变更。二、电子病历系统使用身份猎取

　　1、本院工作的医护人员可以获得电子病历使用身份，一个用户名对应一名操作人员。

　　2、本院执业医师申请电子病历使用身份，由本人提出申请，填写相关申请表，经所在科室主任同意，报医务科批预备案后，由信息科发放用户名和初始密码。

　　3、进修医师、实习医师申请电子病历使用身份，由科教科提出申请，填写相关申请表，明确在各专科学习工作的时限，交医务科

　　批预备案后，由信息科发放用户名和初始密码。

　　4、护理人员申请电子病历使用身份，由本人提出申请，经护理部批预备案后，由信息科发放用户名和初始密码。

　　5、来院进修学习

　　1个月以内人员暂不授予电子病历使用身份。

　　6、猎取电子病历使用身份后，可以在申请的专科范围内使用

　　电子病历；如因工作需要调动到其他临床专科工作，需重办理电子病历使用身份申请审批手续。

　　7、电子病历的使用权限实行分级治理。住院医师有病历书写、扫瞄和修改等操作权限，主治医师有病历书写、扫瞄、修改和病历质量掌握等操作权限，〔副〕主任医师有病历书写、扫瞄、修改、病历质量掌握和病历检索等操作权限。护理人员可对应相应层次参照执

　　行。

　　8、领取电子病历用户名和初始密码后，应准时修改初始密码，并对本人身份标识的使用负责；使用过程中如遇密码遗忘，可向计算机中心申请办理密码重设置事项。

　　三、电子病历书写根本要求

　　1、依据国家和省卫计委关于《病历书写根本标准》的要求，电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、准时、完整、标准的原则。

　　2、电子病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　3、电子病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　5、电子病历应当依据规定的内容书写，并由相应医务人员签

　　名。进修医务人员、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。

　　6、电子病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，承受

　　24小时制记录。

　　7、书写电子病历时同一患者的一样信息可以复制拷贝，拷贝内容必需校对，不同患者的信息不得拷贝。

　　8、因特别缘由，患者转科前未完成电子病历书写、审签或打印的，可经转入科授权后，补写完成；如发生二次以上的转科，则需经医务科或护理部同意后，由计算机中心授权后补写完成。

　　四、电子病历打印

　　1、电子病历打印纸张为

　　16K打印纸，双面打印。

　　2、电子病历经上级医师审核确认后，应准时打印；入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、危重患者24小时内首次上级医师查房记录、病危患者的病程记录、抢救记录、手术患者的手术记录、术后第一次病程记录书写完成经上级医师审核确认后，应即刻打印保存在病历夹中；其余医疗、护理病历记录应做到满页后打印。

　　3、全部打印出的病历记录单有需要签字的地方必需准时手写签字〔除医嘱单外〕。

　　4、患者手术前、转科前应将全部电子病历内容书写、审签、打印完成。

　　5、医师交班前应完成电子病历的书写，经上级医师审签确认后打印。未准时完成病历打印，由交班医师和其上级医师负责。

　　6、医护人员应当遵守医务科规定的其它电子病历的打印要求。

　　五、电子病历的质量掌握

　　1、电子病历实行院级、科室〔病区〕、书写者三级质量掌握体

　　系，实行病历质量网络实时监控，觉察问题准时反响、准时解决，持续改进。

　　2、住院患者到病区办理入住手续的时间，为电子病历开头进展质量监控的时间。

　　3、院级质控每年两次，每次抽取肯定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入根底治理考核。科室质控按月进展，每月抽取肯定比例的归档病历或运行病历，考核结果纳入科室治理档案，与医师考核挂钩。

　　4、电子病历中涉及表格式病历模板的，应依据省卫计委《病历书写标准》的要求设计使用；超出《病历书写标准》的表格病历模板应上报医务科或护理部，经省卫计委审批备案后，依表格病历使用范围，分别建立在院级模板或科室模板中；院级模板由计算机中心负责建立，科室模板由科主任指定专人建立。

　　六、电子病历的治理

　　1、住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后的电子病历由病案室统一治理和使用，任何科室和个人不得利用用电子病历资料牟取不正值利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

　　2、现阶段电子病历承受电子数据和纸质版本同步保存的方

　　式，归入病案室统一保存，储存期限与卫生部规定的纸质病历保存期限相全都。电子数据储存的版本应与纸质版本完全全都，打印的纸质

　　版本应为电子病历的清洁版本，且统一规格、字体、格式、纸张等，确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。

　　3、本院医务人员〔含进修、实习人员〕因医、教、研等工作需要，向病案治理人员办理调阅手续前方可调阅使用；因病例争论、病人再入院就医等常规需要调阅电子病历，由病历治理人员审核后直接授权调阅；因工作需要批量查阅电子病历，经科主任批准后，由病案室负责人核准进展。调阅人员应在商定的范围和时限内完成查阅，超出借阅时间，病历将自动收回病案室保管。

　　病人在出院后5个工作日电子病历自动归档，如因特别缘由需要退回病历，需由相关医师向医务科提出申请，审核同意后赐予退回，病历退回48小时后系统将其再次自动归档。

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