负责查处违法使用医疗保障基金的行为(6篇)

篇一：负责查处违法使用医疗保障基金的行为

　　医疗机构医保违法违规行为工作方案

　　一、工作目标

　　以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。

　　二、工作重点

　　（一）医疗机构医保管理问题

　　1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

　　4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

　　6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

　　7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　（二）一般违法违规问题

　　1．分解住院、挂床住院；

　　2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

　　（三）欺诈骗保问题

　　1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　3．虚构医药服务项目；

　　4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　三、实施步骤和措施

　　（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医

　　保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

　　（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至20xx年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

　　（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构20xx年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到20xx年，并贯穿到全年基金监管工作中。

　　（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检点，组织开展专项检查。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

　　涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

　　（五）总结完善阶段（11-12月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县2021年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。

　　四、工作要求

　　（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

　　（二）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫

　　生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

　　（三）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

　　（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。

篇二：负责查处违法使用医疗保障基金的行为

　　医疗保障基?使?监督管理条例第三章　监督管理第???条　医疗保障、卫?健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分?协作、相互配合，建?沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基?使?监督管理?作。医疗保障?政部门应当加强对纳?医疗保障基??付范围的医疗服务?为和医疗费?的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使?医疗保障基?的?为。第??三条　国务院医疗保障?政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。国务院医疗保障?政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、?业协会、社会公众、专家等??意见。第??四条　医疗保障?政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理?式，推?使?信息技术，建?全国统?、?效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施?数据实时动态智能监控，并加强共享数据使?全过程管理，确保共享数据安全。第??五条　医疗保障?政部门应当根据医疗保障基?风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。第??六条　医疗保障?政部门可以会同卫?健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基?使??为，由共同的上?级医疗保障?政部门指定的医疗保障?政部门检查。第??七条　医疗保障?政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（?）进?现场检查；（?）询问有关?员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的?件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录?、录像、照相或者复制等?式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三?机构和专业?员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。第???条　医疗保障?政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障?政执法?作。第??九条　开展医疗保障基?使?监督检查，监督检查?员不得少于2?，并且应当出?执法证件。医疗保障?政部门进?监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。第三?条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基??出的，在调查期间，医疗保障?政部门可以采取增加监督检查频次、加强费?监控等措施，防?损失扩?。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障?政部门主要负责?批准，医疗保障?政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基?结算。经调查，属于骗取医疗保障基??出的，依照本条例第四?条的规定处理；不属于骗取医疗保障基??出的，按照规定结算。

　　参保?员涉嫌骗取医疗保障基??出且拒不配合调查的，医疗保障?政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费?联?结算。暂停联?结算期间发?的医疗费?，由参保?员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基??出的，依照本条例第四??条的规定处理；不属于骗取医疗保障基??出的，按照规定结算。第三??条　医疗保障?政部门对违反本条例的?为作出?政处罚或者?政处理决定前，应当听取当事?的陈述、申辩；作出?政处罚或者?政处理决定，应当告知当事?依法享有申请?政复议或者提起?政诉讼的权利。第三??条　医疗保障等?政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其?作?员，不得将?作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息?于医疗保障基?使?监督管理以外的其他?的，不得泄露、篡改、毁损、?法向他?提供当事?的个?信息和商业秘密。第三?三条　国务院医疗保障?政部门应当建?定点医药机构、?员等信?管理制度，根据信?评价等级分级分类监督管理，将?常监督检查结果、?政处罚结果等情况纳?全国信?信息共享平台和其他相关信息公?系统，按照国家有关规定实施惩戒。第三?四条　医疗保障?政部门应当定期向社会公布医疗保障基?使?监督检查结果，加?对医疗保障基?使?违法案件的曝光?度，接受社会监督。第三?五条　任何组织和个?有权对侵害医疗保障基?的违法违规?为进?举报、投诉。医疗保障?政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报?的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报?奖励。（未完待续）

篇三：负责查处违法使用医疗保障基金的行为

　　山东省医疗保障基金监督管理办法

　　制定机关

　　公布日期

　　施行日期

　　文号

　　主题类别

　　效力等级

　　时效性

　　2022.03.032022.05.01山东省人民政府令第345号

　　医疗管理

　　地方政府规章

　　现行有效

　　正文：

　　----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------山东省人民政府令

　　第345号

　　《山东省医疗保障基金监督管理办法》已经2022年1月29日省政府第143次常务会议通过，现予公布，自2022年5月1日起施行。

　　省长

　　周乃翔

　　2022年3月3日

　　目录

　　第一章

　　总

　　则

　　第二章

　　筹集与使用

　　第三章

　　经办与服务

　　第四章

　　监督检查

　　第五章

　　法律责任

　　第六章

　　附

　　则

　　山东省医疗保障基金监督管理办法

　　第一章

　　总

　　则

　　第一条为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。

　　第二条本省行政区域内医疗保障基金的筹集与使用、经办与服务、监督检查等，适用本办法。

　　本办法所称医疗保障基金，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。

　　第三条医疗保障基金监督管理应当坚持依法监管、协同高效、公开便民、保障安全的原则。

　　第四条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，相关工作经费纳入本级财政预算；建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设。

　　第五条县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障基金监督管理工作，其他有关部门按照职责做好相关工作。

　　第六条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理。

　　第二章

　　筹集与使用

　　第七条基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

　　医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，实施预算绩效管理。

　　第八条职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。

　　医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以由医疗救助基金给予补贴。

　　第九条税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。

　　第十条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当执行医疗保障待遇清单制度，并对医疗保障药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理。

　　参保人员按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

　　第十一条签订服务协议的医疗机构和药品经营单位（以下统称定点医药机构），应当履行服务协议，依法使用医疗保障基金。

　　第十二条建立长期护理资金多渠道筹集机制。长期护理资金可以按照一定比例或者额度从基本医疗保险基金中筹集。

　　对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构按照服务协议提供护理服务。

　　第十三条定点医药机构应当落实医疗保障基金使用主体责任，完善内部管理制度，加强医疗保障信息化建设，推行电子病历、医疗保障电子凭证等应用，提供优质便捷服务。

　　第十四条定点医药机构应当健全医疗保障基金使用考核评价体系，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正违反规定使用医疗保障基金的行为。

　　第十五条定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。

　　第十六条职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。

　　职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。

　　第三章

　　经办与服务

　　第十七条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强对所属的医疗保障经办机构和基金稽核机构的领导，指导、监督其依法履行职责。

　　第十八条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度，履行协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等职责，完善医疗保障服务定点申请、专业评估、协议签订、协议履行、协议变更、协议处理等工作流程，推行网上办理。

　　第十九条医疗保障经办机构应当规范经办流程，完善异地就医直接结算机制，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的联网结算，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。

　　第二十条医疗保障经办机构应当运用数据比对、筛查等方式，及时准确核实参保人员缴费、医疗保障待遇资格等信息。

　　第二十一条医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容。

　　第二十二条定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验医疗保障凭证并向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担。

　　第二十三条定点医药机构开展互联网医疗服务所产生的相关费用，符合医疗保障基金支付范围的，由医疗保障经办机构按照规定进行结算支付。

　　第二十四条定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定。

　　非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

　　第四章

　　监督检查

　　第二十五条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当通过日常抽查、现场核查、专家审查等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医疗保障基金的行为。

　　第二十六条医疗保障经办机构按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

　　第二十七条定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议的，可以要求医疗保障经办机构纠正，或者提请医疗保障行政部门督促整改。

　　第二十八条县级以上人民政府医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作，并对受委托组织进行指导和监督。

　　第二十九条省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

　　第三十条县级以上人民政府医疗保障行政部门可以会同公安、卫生健康、市场监督管理等部门建立联合检查、案件移送等工作机制，依法查处医疗保障基金违法行为。

　　第三十一条县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请人大代表、政协委员、参保人员和新闻媒体代表等担任社会监督员，参与医疗保障基金监督活动。

　　鼓励、支持新闻媒体对医疗保障基金筹集、使用、管理等活动进行监督。

　　第五章

　　法律责任

　　第三十二条违反本办法规定的行为，法律、法规已规定法律责任的，适用其规定。

　　第三十三条违反本办法规定，定点医药机构未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料，或者将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担的，由医疗保障行政部门责令改正；违反其他法律、法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第三十四条医疗保障经办机构有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）对医疗保障基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的；

　　（二）违反业务操作规程、信息管理规定，造成医疗保障基金损失和严重不良社会影响的；

　　（三）泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的；

　　（四）未依法履行职责造成医疗保障基金损失的其他行为。

　　第三十五条医疗保障、卫生健康、税务等部门未依法履行医疗保障基金监督管理职责，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第六章

　　附

　　则

　　第三十六条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。

　　长期护理资金的管理按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

　　第三十七条本办法自2022年5月1日起施行。

　　——结束——

篇四：负责查处违法使用医疗保障基金的行为

　　国家医疗保障局、国家卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知

　　文章属性

　　【制定机关】国家医疗保障局,国家卫生健康委员会

　　【公布日期】2020.06.02?

　　【文

　　号】医保函〔2020〕9号

　　【施行日期】2020.06.02?

　　【效力等级】部门规范性文件

　　【时效性】现行有效

　　【主题分类】医疗机构与医师

　　正文

　　国家医保局

　　国家卫生健康委

　　关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知

　　医保函〔2020〕9号

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委：

　　为贯彻落实党中央、国务院决策部署，建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，长抓不懈纵深推进基金监管工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规，国家医保局、国家卫生健康委决定2020年在全国开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。现将有关事项通知如下：

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届

　　二中、三中、四中全会精神以及十九届中央纪委四次全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　（二）工作目标

　　通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

　　（三）基本原则

　　1.全面覆盖。一是覆盖全国所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

　　2.突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

　　3.分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

　　二、治理内容

　　（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

　　（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

　　（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

　　（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

　　（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

　　三、时间安排

　　（一）制定工作方案。各地根据当地新冠肺炎疫情防控工作情况，分阶段分批次开展专项治理工作。原则上6月底前，各省级医保部门联合卫生健康部门结合本地区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，在充分研究论证的基础上，制定专项治理工作方案，并报国家医保局和国家卫生健康委备案；督促指导本地区内各统筹区医保部门和卫生健康部门制定专项治理工作具体方案。疫情防控工作任务重的省份，可向国家医保局申请延后开展专项治理工作的启动时间，适时开展自查自纠、抽查复查、飞行检查等后续工作。

　　（二）开展自查自纠。10月底前，各统筹区医保部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容逐项

　　自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医保部门和卫生健康部门。

　　（三）开展抽查复查。各统筹地区医保部门联合卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况及疫情影响，合理安排时间，开展抽查复查，原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各省级医保部门和卫生健康部门要加强统筹协调和督促检查，适时对本地区定点医疗机构自查整改情况开展抽查。各省级医保部门于11月底前将专项治理工作总结报国家医保局和国家健康卫生委。

　　（四）开展飞行检查。国家医保局和国家卫生健康委将适时组织开展覆盖全国所有省份的飞行检查。各地医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料。各省级医保部门和卫生健康部门要按照有关文件要求，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。

　　四、工作要求

　　（一）提高站位，抓好整改落实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

　　（二）举一反三，全面排查整改。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

　　（三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好

　　的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；要利用每年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月，开展多种形式的宣传教育。

　　（四）加强协同，形成监管合力。各级医保部门、卫生健康部门要加强沟通协调，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改；发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。

　　国家医保局

　　国家卫生健康委

　　2020年6月2日

篇五：负责查处违法使用医疗保障基金的行为

　　违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　基本医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，必须

　　依法依规合理使用。近年来，部分医疗机构被查出违法违规使

　　用医保基金甚至存在欺诈骗保问题，造成严重不良影响。为保

　　障医保基金安全、维护人民群众健康权益、促进医疗机构健康

　　发展，决定在全国开展违法违规使用医保基金突出问题专项整

　　治工作，并制定本工作方案。

　　一、总体要求

　　坚持以人民健康为中心，坚持公立医疗机构公益属性，针

　　对2021年度医保飞行检查查出的突出问题，进一步强化医疗

　　机构日常医保管理审核职能，聚焦规范诊疗行为和计价收费行

　　为，加强信息化建设，补齐医疗机构内部管理短板弱项，坚

　　决彻底做好整治工作，建立和强化长效监管机制，规范医疗机

　　构合法合规使用医保基金，推动卫生健康事业高质量发展。

　　二、主要任务

　　（一）切实做好查出问题整治工作。各医疗机构要提高

　　政治站位，由党政主要负责同志牵头负责，对2021年度

　　医保部门日常检查和飞行检查，以及市场监管和审计等部门查

　　出的问题，逐项对照研究，分析原因，采取有效手段，持续深

　　查细改。同时，各医疗机构要针对问题，进一步开展自查自纠

　　工作，建立台账，即查即改，并及时向主管部门报告整改情况。

　　对于未能按时完成整改工作的医疗机构、科室或个人，主管部

　　门或单位要加强通报，与绩效考核、评审评价、个人评先评优、奖惩等相挂钩。

　　（二）夯实医疗机构内部医保管理部门日常监管责任。

　　各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职

　　责，建立健全内部管理制度，细化医保基金结算日常审核和

　　监管工作具体任务；要加强内部医保管理部门及相关人员医保

　　基金结算数据审核能力，充分利用信息系统，提高审核效率，全面落实医保基金管理责任。内部医保部门工作人员要

　　深入

　　临床前端，做好医保相关制度培训、政策解读以及实施指导工

　　作，特别是在药品、耗材、诊疗等医保支付目录变更后，及时

　　提示临床科室，树立维护医保基金安全意识；要建

　　立医保基

　　金合理结算奖惩制度，鼓励医务人员举报参保人骗取医保基金

　　行为；要总结医保政策落地及制度实施过程中的问题，及时

　　与医保经办机构沟通，建立协调机制；要及时汇总医保日常检

　　查和飞行检查中发现的问题，协调机构内部相

　　关部门，及时督促临床医技科室整改。

　　（S）进一步规范诊疗行为。各医疗机构要认真落实主

　　体责任，严格遵守《医师法》《中医药法》《医疗机构管

　　理条例》《护士条例》等法律法规，按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，不得使用非卫生技术人员从事医疗

　　卫生技术服务。要按照国家有关管理规定，将明确细化的各病

　　种诊疗规范、用药指南、临床路径等具体内容，通过电子病历、知识库、智能审核等形式以电子化方式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构要加强对医务

　　人员医疗行为规范性的日常监督管理，医务人员要遵循医学科

　　学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范以及医学

　　伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。

　　（四）充分利用信息化手段提高管理效率。各医疗机构

　　要利用信息化手段，逐步建立完善医保基金预警信息系统,将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医

　　保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入

　　预警信息系统，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。要建立

　　医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关服务的匹配关系，医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的标准化映射关系,以及医保结算系统与内部计价收费系统、病案

　　首页系统的关联关系。要做好相关信息系统之间的信息匹

　　配工作，优化诊疗一计费一报销流程，避免因信息对接不准确

　　而产生违规行为。

　　（五）筑牢遵守法律法规和规章制度意识。各医疗机构

　　要围绕《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》

　　《医疗

　　保障基金使用监督管理条例》以及医疗服务价格政策、医保支付政策等政策内容，对医务人员开展专项培训，提高医

　　务人员遵纪守法意识和规范执行相关政策能力。要贯彻落实

　　《医疗机构内部价格行为管理规定》，加强内部价格管理

　　部门建设，健全人员配备。建立医疗服务价格公示制度和价

　　格自查制度，通过各种方式主动公示价格，及时纠正不规范收

　　费行为。

　　（六）扎实做好纠风工作。各医疗机构要按照从严治理

　　的原则抓好纠风工作，切实加强本单位医务人员思想教育,

　　抓实抓细《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，切实将

　　“严守诚信原则，不参与欺诈骗保；依据规范行医，不实施过

　　度诊疗；服从诊疗需要，不牟利转介患者”等要求纳入岗前教

　　育、业务培训、入职晋升前培训等各级各类培训教育活动。医

　　务人员应当主动提高思想认识，将自我约束和自觉遵守廉洁从

　　业九项准则融入日常诊疗活动。医疗机构要建立健全风险防范

　　和奖惩机制，对查实的违规人员要坚决予以严肃处罚，构

　　成犯罪的依法追究刑事责任。

　　（七）持续推进医疗机构内部运营管理提质增效。各医

　　疗机构要加快提升运营管理规范化、精细化、信息化水平,进一步规范内部业务活动和经济活动，完善相互支撑、相互控

　　制、相互监督的工作流程和分工制度，建立基于数据循证的医

　　院运营管理决策支持系统，健全科学高效的内部运行制约和监

　　督体系。要建立健全全面预算管理、成本管理、绩效管理、内

　　部审计等工作机制，规范开展风险评估和内部控制评价，优化

　　医院内部辅助性、支持性服务流程，促进资源有效分配和使用。

　　（A）加强卫生综合监管力度。各地要严格贯彻落实《国

　　务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指

　　导意见》，落实医疗卫生机构自我管理主体责任，发挥行业

　　组织自律作用，加强社会监督，实现医疗卫生行业综合监管法

　　治化、规范化、常态化；加强医疗卫生机构运行监管，严格

　　执行非营利性和营利性医疗机构分类管理要求；加强医疗卫生

　　从业人员监管，建立健全医疗卫生服务行业秩序监管联防联控

　　机制。要深入查处医疗服务市场违法行为，不断完善综合监督

　　体系，指导规范执法行为。

　　三、实施步骤

　　（一）自查自纠阶段（2022年8—9月）。各级卫生健

　　康

　　行政部门（含中医药主管部门，下同）要积极协商同级医

　　保部门了解2021年度医保检查发现的问题，结合以往检查

　　发

　　现的问题，组织医疗机构开展2021年度违法违规使用医

　　保基金自查自纠活动。各医疗机构要全面梳理检查发现的问

　　题，认真开展自查自纠，避免同类问题再发再犯。

　　（二）跟踪抽查阶段（2022年10—11月）。各医疗机

　　要按照工作要求做好职责分工，落实责任人，跟踪自查自

　　纠工作进度；梳理长期无法解决的突出问题，开展回头看，建立工作台账，立查立改。各省级卫生健康行政部门对本行

　　政区域内医疗机构整改情况进行抽查，指导医疗机构建立健

　　全制度规范整改，对整改整治工作情况进行总结和评估。

　　（S）总结巩固阶段（2022年12月）。国家卫生健康

　　委

　　将适时组织部分地区互检、抽查和评估，通报整改整治情

　　况。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织领导。国家和省级卫生健康行政部门要成

　　立由委领导任组长，中医药、疾控，财务、体改、医政医

　　管（医政、医疗应急）、基层、综合监督、妇幼等职能部

　　门为成员的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作领

　　导小组，统一指挥部署，查改并举、打建并举，统筹做好组

　　织调度、督促检查和总结评估等工作。

　　（二）严惩涉事机构和人员。各医疗机构要积极配合医

　　保、市场监管、纪检监察、公安等监管及执纪执法部门做

　　好已查出违法违规行为的处罚处理工作。各级卫生健康行政部

　　门要严格依据有关法律法规，采取吊销机构执业或营业资质、取消个人执业资格、取消评优评先和社会组织任职以及

　　与预

　　算安排挂钩等行政和经济手段分类处罚，对情节严重的违法违

　　规行为和机构要及时进行通报，严肃处理，形成高压震慑态

　　势O

　　（三）夯实各方责任。各级卫生健康行政部门、各医疗

　　机构要认真履职尽责，切实落实整改工作方案要求，加强

　　管理、建立标准、完善政策、深化改革，推动完善公立医疗机

　　构补偿机制，积极配合调整完善价格和医保政策，做好医保基

　　金监管与医疗服务价格机制、医院申报新增和修订价格项目等

　　工作的协同，将问题整改落实到位。要积极争取推动将医保

　　基金合理合法使用情况纳入地方政府考核体系，推动建

　　立多

　　部门联合监管机制，研究制定协同监管标准，建立长效

　　监管

　　机制。

　　（四）强化宣传教育。各地要广泛开展宣传教育，加大

　　医保相关政策的宣传力度，提高公众对医保基金性质的认

　　识和医保支付目录的熟悉程度，提升社会层面对规范使用医保

　　基金的配合度；要宣传推介规范管理、服务优质、诚实守信

　　的医疗机构先进典型，营造良好的舆论氛围。

篇六：负责查处违法使用医疗保障基金的行为

　　学习宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》测试卷附答案

　　一、填空题（每空1分，28题，共计70分）

　　《条例》自_起开始施行。[填空题]*

　　_________________________________(答案：2021年5月1日)

　　《条例》所指的医疗保障基金主要包括___和

　　。________[填空题]*

　　空1答案：基本医疗保险(含生育保险)基金

　　空2答案：医疗救助基金

　　医疗保障基金使用坚持以___为中心，保障水平与___水平相适应，遵循___、___、___、___的原则。[填空题]*

　　空1答案：人民健康

　　空2答案：经济社会发展

　　空3答案：合法

　　空4答案：安全

　　空5答案：公开

　　空6答案：便民

　　医疗保障基金使用监督管理实行___、___、___和___相结合。[填空题]*

　　空1答案：政府监管

　　空2答案：社会监督

　　空3答案：行业自律

　　空4答案：个人守信

　　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得___或者___。[填空题]*

　　空1答案：侵占

　　空2答案：挪用

　　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的___和___的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。[填空题]*

　　空1答案：医疗服务行为

　　空2答案：医疗费用

　　医疗保障基金使用应当符合国家规定的()。[填空题]*

　　_________________________________(答案：支付范围)

　　医疗机构、药品经营等单位和医药卫生行业协会应当加强___，规范___行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、___使用医疗保障基金。[填空题]*

　　空1答案：行业自律

　　空2答案：医药服务

　　空3答案：合理

　　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立___、___等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。[填空题]*

　　空1答案：沟通协调

　　空2答案：案件移送

　　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取___、___等措施，防止损失扩大。[填空题]*

　　空1答案：增加监督检查频次

　　空2答案：加强费用监控

　　国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据___等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入___和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。[填空题]*

　　空1答案：信用评价

　　空2答案：全国信用信息共享平台

　　退回的基金退回原医疗保障基金___；罚款、没收的违法所得依法上缴___。[填空题]*

　　空1答案：财政专户

　　空2答案：国库

　　违反《条例》规定，构成违反治安管理行为的，依法给予___；构成犯罪的，依法追究___。[填空题]*

　　空1答案：治安管理处罚

　　空2答案：刑事责任

　　违反《条例》规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令___；有违法所得的，___违法所得；对___和其他直接责任人员依法给予处分。

　　[填空题]*

　　空1答案：追回

　　空2答案：没收

　　空3答案：直接负责的主管人员

　　违反《条例》规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担

　　（）。[填空题]*

　　_________________________________(答案：赔偿责任)

　　医疗保障行政部门对违反《条例》的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的___、___；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有___或者___的权利。[填空题]*

　　空1答案：陈述

　　空2答案：申辩

　　空3答案：申请行政复议

　　空4答案：提起行政诉讼

　　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的___，接受___。[填空题]*

　　空1答案：曝光力度

　　空2答案：社会监督

　　19.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立___机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金___和___，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订___，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

　　[填空题]*

　　空1答案：集体谈判协商

　　空2答案：预算金额

　　空3答案：拨付时限

　　空4答案：服务协议

　　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定___或者___、___、___相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至___。[填空题]*

　　空1答案：暂停

　　空2答案：不予拨付费用

　　空3答案：追回违规费用

　　空4答案：中止

　　空5答案：解除服务协议

　　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得（）或者取得其他非法收入。[填空题]*

　　_________________________________(答案：收受贿赂)

　　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用___制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全___体系。[填空题]*

　　空1答案：内部管理

　　空2答案：考核评价

　　定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的___，___本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金___的行为。[填空题]*

　　空1答案：培训

　　空2答案：定期检查

　　空3答案：使用不规范

　　定点医药机构及其工作人员应当执行___和购药管理规定，核验参保人员___，按照___提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具___和相关资料。[填空题]*

　　空1答案：实名就医

　　空2答案：医疗保障凭证

　　空3答案：诊疗规范

　　空4答案：费用单据

　　定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除___、___等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人___。[填空题]*

　　空1答案：急诊

　　空2答案：抢救

　　空3答案：同意

　　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过___全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开___、___等信息，接受社会监督。[填空题]*

　　空1答案：医疗保障信息系统

　　空2答案：医药费用

　　空3答案：费用结构

　　医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得___、阻碍检查或者___、瞒报。[填空题]*

　　空1答案：拒绝

　　空2答案：谎报

　　参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的（）。[填空题]*

　　_________________________________(答案：身份证明)

　　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障（）工作

　　[填空题]*

　　_________________________________(答案：行政执法)

　　二、单选题（每题1分，10题，共计10分）

　　1.医疗保障基金支付范围由（）医疗保障行政部门依法组织制定。A.县级人民政府

　　B.市（州）级人民政府

　　C.省级人民政府

　　D.国务院(正确答案)

　　答案解析：D

　　开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。[单选题]*

　　A.1B.2(正确答案)

　　C.3D.4答案解析：B

　　单选题]*

　　[

　　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。[单选题]*

　　A.3B.4C.5(正确答案)

　　D.6任何组织和（）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。[单选题]*

　　A.机构

　　B.单位

　　C.团体

　　D.个人(正确答案)

　　参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。[单选题]*

　　A.身份证

　　B.户口本

　　C.银行卡

　　D.医疗保障凭证(正确答案)

　　定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，（）使用医疗保障基金，维护公民健康权益。[单选题]*

　　A.合理(正确答案)

　　B.自由

　　C.任意

　　D.随意

　　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他（）利益。[单选题]*

　　A.非法(正确答案)

　　B.经济

　　C.合法

　　D.约定

　　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展（）检查。[单选题]*

　　A.全面

　　B.专项(正确答案)

　　C.重点

　　D.随机

　　参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由（）全额垫付。[单选题]*

　　A.医疗机构

　　B.参保单位

　　C.参保人员(正确答案)

　　D.经办机构

　　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。[单选题]*

　　A.1倍以上4倍以下

　　B.1倍以上5倍以下

　　C.2倍以上4倍以下

　　D.2倍以上5倍以下(正确答案)

　　三、多选题（每题2分，5题，共10分）

　　医疗保障经办机构有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（）*

　　A.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；(正确答案)

　　B.未建立健全业务、财务、安全、信息和风险管理制度；(正确答案)

　　C.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；(正确答案)

　　D.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

　　定点医药机构有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（）*

　　A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；(正确答案)

　　B.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；(正确答案)

　　C.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；(正确答案)

　　D.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；(正确答案)

　　E.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(正确答案)

　　F.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。(正确答案)

　　定点医药机构通过下列哪些方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部

　　门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（）*

　　A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(正确答案)

　　B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；(正确答案)

　　C.虚构医药服务项目；(正确答案)

　　D.其他骗取医疗保障基金支出的行为。(正确答案)

　　个人有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（）*

　　A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(正确答案)

　　B.重复享受医疗保障待遇；(正确答案)

　　C.委托他人代为购药的；

　　D.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。(正确答案)

　　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施：（）*

　　A.进入现场检查；(正确答案)

　　B.询问有关人员；(正确答案)

　　C.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；(正确答案)

　　D.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；(正确答案)

　　E.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；(正确答案)

　　F.聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。(正确答案)

　　四、简答题（共10分）

　　定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，《条例》明确五个不得发生的行为，具体是哪些？[填空题]*

　　_________________________________答案解析：答：1.不得分解住院、挂床住院；

　　2.不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

　　3.不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　4.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　5.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　2．医疗保障基金支付范围由____医疗保障行政部门依法组织制定。(）[单选题]*

　　A、国务院(正确答案)

　　B、省级人民政府

　　C、地市级人民政府

　　D、县级人民政府

　　3．开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于___人，并且应当出示执法证件。(）[单选题]*

　　A、2(正确答案)

　　B、3C、4D、14．医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处____的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(）[单选题]*

　　A、造成损失金额1倍以上2倍以下

　　B、骗取金额3倍以上5倍以下

　　C、骗取金额2倍以上5倍以下(正确答案)

　　D、骗取金额1倍以上3倍以下

　　5．定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人___内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。(）[单选题]*

　　A、2年

　　B、3年

　　C、5年(正确答案)

　　D、10年

　　对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级___指定的医疗保障行政部门检查。(）[单选题]*

　　A、县级人民政府

　　B、医疗保障行政部门(正确答案)

　　C、审计部门

　　D、公安部门

　　参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用造成医疗保障基金损失的，责令退回;暂停其医疗费用联网结算____。(）[单选题]*

　　A、1个月至6个月

　　B、3个月至6个月

　　C、6个月至12个月

　　D、3个月至12个月(正确答案)

　　定点医药机构通过重复收费、超标准收费、分解项目收费造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额____的罚款。(）[单选题]*

　　A、1倍以上3倍以下

　　B、2倍以上5倍以下

　　C、1倍以上2倍以下(正确答案)

　　D、3倍以上5倍以下

　　定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处____的罚款。(）[单选题]*

　　A、造成损失金额1倍以上2倍以下

　　B、骗取金额2倍以上5倍以下(正确答案)

　　C、骗取金额3倍以上5倍以下

　　D、骗取金额1倍以上3倍以下

　　定点医药机构拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处___的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。(）[单选题]*

　　A、1万元以上3万元以下

　　B、2万元以上5万元以下

　　C、1万元以上5万元以下(正确答案)

　　D、3万元以上5万元以下

　　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由___等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(）[单选题]*

　　A、卫生健康

　　B、医疗保障(正确答案)

　　C、市场监督管理

　　D、审计局

　　定点医药机构___组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。(）[单选题]*

　　A、应当(正确答案)

　　B、可以

　　C、需要

　　D、不得

　　参保人员应当持___就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。(）[单选题]*

　　A、本人医疗保障凭证(正确答案)

　　B、居民身份证

　　C、本人户口本

　　D、家人医疗保障凭证

　　参保人员___医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。(）[单选题]*

　　A、不得要求

　　B、无权要求

　　C、可以要求

　　D、有权要求(正确答案)

　　参保人员___利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。(）[单选题]*

　　A、不得(正确答案)

　　B、可以

　　C、应当

　　D、不能

　　___医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。(）[单选题]*

　　A、省级

　　B、国务院(正确答案)

　　C、市级

　　D、县级

　　参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由___全额垫付。(）[单选题]*

　　A、参保人员(正确答案)

　　B、医疗机构

　　C、医保经办机构

　　D、医疗保障行政部门

　　医疗保障行政部门可以___符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。(）

　　[单选题]*

　　A、依法委托(正确答案)

　　B、随意委托

　　C、不可以委托

　　D、暂时委托

　　___以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。(）[单选题]*

　　A、国务院

　　B、省级

　　C、市级

　　D、县级(正确答案)

　　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《____》和其他有关法律规定，制定本条例。(）[单选题]*

　　A、中华人民共和国行政处罚法

　　B、中华人民共和国刑法

　　C、中华人民共和国社会保险法(正确答案)

　　D、中华人民共和国民法典

　　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循___、___、___、___的原则。(）*

　　A、合法(正确答案)

　　B、安全(正确答案)

　　C、公开(正确答案)

　　D、便民(正确答案)

　　E、公正

　　医疗保障经办机构应当建立健全___、___、___、___管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。(）*

　　A、业务(正确答案)

　　B、财务(正确答案)

　　C、监督

　　D、安全(正确答案)

　　E、风险(正确答案)

　　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列____措施？(）*

　　A、进入现场检查(正确答案)

　　B、询问有关人员(正确答案)

　　C、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明(正确答案)

　　D、采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料(正确答案)

　　E、聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查(正确答案)

　　医疗保障经办机构有下列____情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。(）*

　　A、未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度(正确答案)

　　B、未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责(正确答案)

　　C、未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况(正确答案)

　　D、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况

　　E、定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况

　　定点医药机构有下列___情形之一的，可以由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人，造成医疗保障基金损失的，责令退回，并处以罚款。(）*

　　A、分解住院、挂床住院(正确答案)

　　B、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务(正确答案)

　　C、重复收费、超标准收费、分解项目收费(正确答案)

　　D、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施(正确答案)

　　E、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利(正确答案)

　　定点医药机构通过下列____方式骗取医疗保障基金支出的，可以由医疗保障行政部门责令退回，并处以罚款。（）*

　　A、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药(正确答案)

　　B、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据(正确答案)

　　C、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资(正确答案)

　　D、虚构医药服务项目(正确答案)

　　E、其他骗取医疗保障基金支出的行为(正确答案)

　　个人有下列____情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。（）*

　　A、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用(正确答案)

　　B、重复享受医疗保障待遇(正确答案)

　　C、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益(正确答案)

　　D、利用本人的医疗保障凭证就医、购药

　　E、正常享受医疗保障待遇

　　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中___、___、___的，依法给予处分。（）*

　　A、滥用职权(正确答案)

　　B、玩忽职守(正确答案)

　　C、徇私舞弊(正确答案)

　　D、规范管理

　　E、履职尽责

　　医疗保障基金使用监督管理实行___、___、___和___相结合。（）*

　　A、政府监管(正确答案)

　　B、舆论监督

　　C、社会监督(正确答案)

　　D、行业自律(正确答案)

　　E、个人守信(正确答案)

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于中华人民共和国境内___、___等医疗保障基金使用及其监督管理。（）*

　　A、基本医疗保险(含生育保险)基金(正确答案)

　　B、医疗救助基金(正确答案)

　　C、工伤保险

　　D、基本养老保险

　　E、失业保险

　　医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象____，____，____。（）*

　　A、应当予以配合(正确答案)

　　B、如实提供相关资料和信息(正确答案)

　　C、不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报(正确答案)

　　D、可以视情况提供相关资料和信息

　　E、可以找借口拒绝检查

　　___、___、___、___、___、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。（）*

　　A、医疗保障(正确答案)

　　B、卫生健康(正确答案)

　　C、中医药(正确答案)

　　D、市场监督管理(正确答案)

　　E、财政(正确答案)

　　定点医药机构有下列____情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。（）*

　　A、分解住院、挂床住院(正确答案)

　　B、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务(正确答案)

　　C、重复收费、超标准收费、分解项目收费(正确答案)

　　D、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施(正确答案)

　　E、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利(正确答案)

　　医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的___、___；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有___或者___的权利。（）*

　　A、陈述(正确答案)

　　B、申辩(正确答案)

　　C、申请行政复议(正确答案)

　　D、提起行政诉讼(正确答案)

　　E、听证申请

　　定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经___、___或者___同意。（）*

　　A、参保人员(正确答案)

　　B、近亲属(正确答案)

　　C、朋友

　　D、同事

　　E、监护人(正确答案)

　　医疗机构、药品经营单位等单位和医药卫生行业协会应当___、___、___和___，引导依法、合理使用医疗保障基金。（）*

　　A、加强行业自律(正确答案)

　　B、规范医药服务行为(正确答案)

　　C、促进行业规范(正确答案)

　　D、自我约束(正确答案)

　　E、加强监督检查

　　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好___、___、___、___及___等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）*

　　A、服务协议管理(正确答案)

　　B、费用监控(正确答案)

　　C、基金拨付(正确答案)

　　D、待遇审核(正确答案)

　　E、支付(正确答案)

　　定点医药机构应当按照规定___、___、___，维护公民健康权益。

　　（）*

　　A、提供医药服务(正确答案)

　　B、提高服务质量(正确答案)

　　C、及时结算

　　D、提供合理服务

　　E、合理使用医疗保障基金(正确答案)

　　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定___或者___、___、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至___。（）*

　　A、暂停(正确答案)

　　B、不予拨付费用(正确答案)

　　C、及时结算

　　D、追回违规费用(正确答案)

　　E、解除服务协议(正确答案)

　　医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构___或者___，也可以___或者___。（）*

　　A、有权要求纠正(正确答案)

　　B、提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改(正确答案)

　　C、依法申请行政复议(正确答案)

　　D、提起行政诉讼(正确答案)

　　E、有权要求赔偿

　　参保人员可以将自己的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（）[判断题]*

　　A、对

　　B、错(正确答案)

　　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

　　参保人员需要按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。（）[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

　　医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。（）[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

　　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。（）

　　[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

　　定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。（）[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

　　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。（）[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

　　县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门可以通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。（）

　　[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

　　医疗保障经办机构不需要向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。（）[判断题]*

　　A、对

　　B、错(正确答案)

　　参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。（）[判断题]*

　　A、对(正确答案)

　　B、错

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